重庆居民医保“两病”指哪两病 两病”门诊用药保障和门诊特病的“两病”有什么区别 (一)

最佳答案“两病”指哪两病

“两病”是指不符合重庆居民医保特殊疾病标准，但仍需采取药物治疗的高血压、糖尿病。

具体来说，重庆市的“两病”为：

需用药物治疗的一级高血压低危组及继发性高血压患者；

由于我市已经将需要药物治疗的糖尿病全部纳入重庆市居民医保门诊特殊疾病的保障范围，因此糖尿病享受城乡居民医保门诊特殊疾病政策。

哪些人可以获得高血压、糖尿病(以下简称“两病”）门诊用药保障？怎样办理“两病”门诊用药保障？8月16日，市医保局对《关于做好城镇职工高血压糖尿病门诊用药保障的通知》进行了解读，我市一、二、三级医保定点医疗机构均是诊断“两病”的医疗机构，不像特病诊断需要到指定的医疗机构进行。

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两病”门诊用药保障和门诊特病的“两病”有什么区别

“两病”门诊用药保障主要是针对病情相对较轻，没有其他并发症的患者，年度报销限额相对较低但准入标准相对较低、不需要单独进行体检、不需要专门办理申请手续。门诊特病的“两病”主要针对病情相对严重及有其他并发症的患者，年度报销限额更高但准入标准相对较高、需要到指定医院进行体检、需要办理申请手续。

我市一、二、三级医保定点医疗机构均是诊断“两病”的医疗机构，“两病”患者均可由我市任意一家一、二、三级医保定点医疗机构内的执业医师诊断，而不像特病诊断需要到指定的医疗机构进行。“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。“两病”患者可自主选择，但不能随意变更，原则上一年只能变更一次，变更后次年生效。

一年住三次院医保局能审核通过吗 (二)

最佳答案一年住三次院，医保局在一般情况下是可以审核通过的，但具体报销比例和起付标准会根据医保类型（职工医保或居民医保）及住院次数有所不同。

一、职工医保

第三次住院报销门槛：对于南京市职工医保的参保人来说，一年内第三次住院的报销门槛（起付标准）是0元。这意味着，在第三次住院时，参保人无需再支付起付费用，即可享受医保的报销待遇。

二、居民医保

第三次住院报销门槛：对于南京市居民医保的参保人来说，一年内第三次住院的报销门槛（起付标准）是150元。即，在第三次住院时，参保人需要先自付150元的起付费用，超过这部分的费用才能按照医保政策进行报销。

三、审核通过条件

合规性：住院的原因、治疗过程及费用等需符合医保政策的相关规定，不存在违规或欺诈行为。资料齐全：提交给医保局的报销材料需完整、真实，包括住院发票、费用明细、诊断证明等。及时申报：应在规定的时间内向医保局提交报销申请，避免超过时限导致无法报销。

综上所述，一年住三次院在医保政策上是允许的，且大多数情况下医保局会审核通过。但具体报销比例和起付标准会根据医保类型及住院次数有所不同，因此参保人在住院前应了解清楚当地的医保政策，以便更好地享受医保待遇。

摔伤医保局调查不属实 (三)

最佳答案意味着个人所提出的摔伤医保报销申请经过医保局的调查核实后，发现实际情况与申请内容不符，因此可能无法享受相应的医保报销待遇。

这种情况下，个人需要了解具体的调查结果和原因，以便采取相应的措施。

一、摔伤医保申请流程

在申请摔伤医保报销前，个人需要了解相关的申请流程和所需材料。一般来说，需要提供医院的诊断证明、治疗记录、费用清单等证明文件，以证明摔伤的事实和治疗情况。同时，需要按照医保部门的要求填写申请表格，并提供个人身份证明等相关材料。

二、医保局调查核实的必要性

医保局对摔伤医保报销申请进行调查核实，是为了确保报销申请的真实性和合法性。在调查过程中，医保局会对申请人提供的证明文件进行认真审查，并可能进行现场调查或询问相关人员。如果发现申请人提供的证明文件存在虚假情况或与实际情况不符，医保局将有权拒绝报销申请。

三、调查不属实的原因分析

如果摔伤医保局调查不属实，可能是由于申请人提供的证明文件存在虚假情况或遗漏重要信息，或者是因为医保局在调查过程中发现了新的证据或情况，导致申请人的报销申请无法成立。在这种情况下，申请人需要认真分析原因，了解具体情况，并采取相应的措施。

四、应对措施与建议

如果个人对医保局的调查结果有异议，可以向医保部门提出申诉，并提供更多的证据和材料来支持自己的主张。同时，个人也可以咨询专业的律师或法律顾问，了解自己的权益和法律责任。为了避免类似情况的发生，个人在申请医保报销时应该提供真实、完整的证明文件，并遵守医保部门的相关规定和要求。

综上所述：

摔伤医保局调查不属实意味着个人所提出的摔伤医保报销申请经过核实后发现与实际情况不符。在申请医保报销时，个人需要了解相关的申请流程和规定，并提供真实、完整的证明文件。如果调查结果不属实，个人需要认真分析原因并采取相应措施，同时也可以向医保部门提出申诉或咨询专业法律人士。

法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条规定：

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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